DEFINICIJA okužbe sečil povezane z zdravstveno oskrbo: glej Klavs I, Grgič-Vitek M, Škerl M, Grosek Š, Kompan L, Kramar Z, Bufon-Lužnik T. Epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb. V: Klavs I (ur.) Zdr var 2001, 40: (Suppl): 1-93.
PROBLEM: Kateter je tujek, ki okvari normalno obrambo sluznice. Urinski kateter kemično in mehansko draži in povzroča vnetje ter tako omogoča bakterijam ugodno okolje za rast in razmnoževanje v oblogah, tako v svetlini katetra kakor na zunanji površini. Tveganje za okužbo narašča s trajanjem kateterizacije.
NAMEN: prepoznati dejavnike tveganja, upoštevati indikacije za namestitev katetra in z ukrepi preprečevati nastanek bolnišnične okužbe sečil.
CILJ: zmanjšati število okužb sečil povezanih z zdravstveno oskrbo.
PATOGENEZA, POVZROČITELJI IN VSTOPNO MESTO OKUŽBE SEČIL, povezane z urinskim katetrom in tveganjem za nastanek okužbe
Mikroorganizmi vstopajo na tri načine:
– ob uvajanju katetra,
– ob rokovanju in higienskem vzdrževanju katetra navzgor skozi svetlino katetra,
– navzgor po zunanji površini katetra iz periuretralnega področja.
Možna vstopna mesta za okužbo so:
– vhod v sečnico in okolica katetra,
– stik med katetrom in nastavkom urinske vrečke,
– mesto za odvzem vzorcev seča,
– stišček za izpust seča,
– vračanje seča iz vrečke proti sečnici, če vrečka nima nepovratne zaklopke ali suhe komore.
NAČINI KATETRIZACIJE IN TVEGANJE za okužbo sečil
Izbira vrste kateterizacije je odvisna od medicinske indikacije in predvidenega trajanja kateterizacije, ki je lahko:
– Enkratna kateterizacija;
– Intermitentna kateterizacija;
– Kratkotrajna stalna kateterizacija;
– Dolgotrajna stalna kateterizacija;
– Kondomski kateter;
– Kirurška stoma.
K točki 1. Enkratna kateterizacija je primerna za odvzem seča pri prizadetem bolniku in za odpravljanje začasnih težav z odvajanjem seča, bakteriurija se pojavi po posegu v 1 do 5 %, okužba pri 1 % bolnikov.
K točki 2. Intermitentna kateterizacija je občasna kateterizacija, večinoma pri mladih bolnikih z okvaro hrbtenjače, ki jo lahko bolnik izvaja sam (t. i. “čista” samokateterizacija), pri otrocih z mielomeningokelo in »nevrogenim mehurjem« (kat II). Tveganje za okužbo je manjše kakor pri bolniku s stalnim katetrom.
K točki 3. Kratkotrajna stalna kateterizacija pomeni vstavljen urinski kateter manj kakor 72 ur zaradi začasne inkontinence. Kateter odstranimo takoj, ko zanj ni več medicinske indikacije (I B) , verjetnost nastanka bakteriurije je 10- do 20-odstotna.
K točki 4. Dolgotrajna stalna kateterizacija pomeni vstavljen urinski kateter več kakor 72 ur:
– za merjenje količine seča,
– za oceno perfuzije po poškodbah in operacijah,
– zaradi urološke in druge medicinske indikacije.
Tveganje za bakteriurijo je 5- do 10-odstotno/kateterski dan, zato kateter odstranimo takoj, ko zanj ni več medicinske indikacije.
K točki 5. Kondomski kateter uporabimo le za kratkotrajno kateteriziranje pri sodelujočih bolnikih moškega spola. (Ni enotnih stališč)
K točki 6. Kirurška stoma
Nefrostoma – pri obstrukciji višje v sečilih,
Cistostoma – pri obstrukciji nižje v sečilih in kadar se hočemo izogniti tveganju okužbe zaradi dolgotrajne stalne kateterizacije.
UKREPI ZA PREPREČEVANJE OKUŽB SEČIL
Bolnišnica in ustanova, ki izvaja kateterizacijo, mora imeti v pisni obliki navodila za uvajanje, vzdrževanje in zdravstveno nego bolnika s katetrom, za aseptično izvajanje postopkov. Pomembno je, da se vzdržuje sterilen, zaprt drenažni sistem (I B) in neoviran pretok seča (I B).
A. Splošni ukrepi
B. Indikacije za uvajanje urinskega katetra
C. Izbira pripomočkov, npr. po lastnosti katetra
D. Postopki dela
E. Dokumentacija
F. Evidentiranje okužb sečil
K točki A. Splošni ukrepi:
– urinski kateter uvaja in z njim rokuje usposobljeno osebje (I B),
– izvaja po navodilih za uvajanje (aseptična tehnika, sterilni pripomočki) (I B), v izvenbolnišnični obravnavi bolnika s stalnim katetrom uporaba »čiste » tehnike (I A),
– vzdržuje in izvaja zdravstveno nego bolnika s katetrom (I B) ,
– izbira velikosti katetra: čim manjši kateter, ki še omogoča dobro drenažo, zmanjšapoškodbo sečnice (kat II),
– razkuževanje rok pred in po delu z urinskim katetrom in urinsko vrečko (I B),
– redno izobraževanje osebja (I B),
– pri bolnikih s kateterizacijo (kratkotrajno ali dolgotrajno) ne predpisujemo rutinsko protimikrobnih zdravil (I B).
K točki B. Indikacije za uvajanje urinskega katetra:
– indikacijo postavi zdravnik,
– bolnik naj ima kateter le toliko časa, kolikor je to neobhodno potrebno (I B), pooperativneno vstavljen kateter odstranimo najkasneje v 24 urah (I B),
– izogibamo se vstavitvi katetra pri bolnikih zaradi inkontinence (npr. v domovih za ostarele) (I B).
Glavne medicinske indikacije so:
– izpraznitev vsebine sečnega mehurja zaradi akutnega zastoja seča, zapore (I B),
– perioperativno pri uroloških in ginekoloških operacijah (I B),
– kirurška drenaža mehurja,
– diagnostika sečil,
– izpiranje mehurja (kat II),
– vnos terapevtskih snovi, ki delujejo lokalno v mehurju,
– natančne meritve izločenega seča (šokovno stanje, ledvična odpoved ipd.).
K točki C. Izbira materiala oziroma pripomočka
Urinski kateter
PVC-kateter za enkratno katetrizacijo (prednost pred standardnim ima hidrofilni kateter (kat II)),
iz silikoniziranega lateksa za kratkotrajno katetrizacijo (kat II),
silikonski ali teflonski kateter za dolgotrajno katetrizacijo (več kakor 1 mesec) (kat II),
kateter iz hidrogela za predvideno daljše časovno obdobje (2-3 mesece) (kat II),
uporaba katetrov prevlečenih s srebrom v dosedaj znanih raziskavah ni pomembno znižala okužb sečil (Ni enotnih stališč),
uporaba katetrov prevlečenih z antibiotiki v dosedaj znanih raziskavah ni pomembno znižala okužb sečil (Ni enotnih stališč),
ni enotnih stališč glede uporabe katetra z valvulami v preprečevanju okužb sečil.
Urinska vrečka
Zaprt sistem (I B),
posamezno pakirana sterilna vrečka,
imeti mora suho nepovratno komoro ali nepovratno zaklopko (I B),
na začetku drenažne cevi mora imeti mesto za sterilen odvzem seča,
na spodnjem delu vrečke mora biti poseben stišček za izpust seča,
vrečka mora biti zaobljene oblike.
Sterilni pripomočki za uvajanje katetra
Set pripomočkov: pean za čiščenje vhoda v sečnico, kompresa, tamponi za čiščenje sluznice s fiziološko raztopino, pean za uvajanje urinskega katetra (I B),
sterilna fiziološka raztopina za periuretralno čiščenje; Ni enotnih stališč, da bi uporabljali antiseptično raztopino,
sterilni gel za enkratno uporabo (kat II),
sterilna redestilirana voda (po navodilu proizvajalca), s katero napolnimo balonček.
K točki D. Postopki dela
Pri delu izvajamo standardne ukrepe (I B).
Uvajanje urinskega katetra
Menjava urinskega katetra
Menjava in praznenje urinske vrečke
Zaprta sterilna drenaža seča
Vzdrževanje neoviranega toka seča
Spiranje urinskega katetra
Zdravstvena nega bolnikov s stalnim urinskim katetrom
Zdravstvena nega bolnika z nefrostomo, cistostomo,
Odvzem vzorcev seča
K točki D1. Uvajanje urinskega katetra
Anogenitalna nega pred posegom (I B),
higiena rok (razkuževanje!) (I B),
uporaba sterilnih preiskovalnih rokavic (I B),
uporaba sterilnih pripomočkov (I B),
rutinska uporaba antiseptikov ni potrebna (kat II).
K točki D2. Menjava urinskega katetra
Rutinska menjava ni potrebna (I B),
kateter menjamo ob medicinski indikaciji glede na lastnosti materiala, iz katerega je kateter (po navodilu proizvajalca).
K točki D3. Menjava in praznjenje urinske vrečke
Menjava urinske vrečke:
za rutinsko menjavo urinske vrečke ni priporočila (I B),
menjamo jo po navodilu bolnišnice (npr. standard zdravstvene nege, navodilo KOBO),
kadar je poškodovana, ne tesni ali je vidno umazana.
Praznjenja urinske vrečke:
roke razkužimo pred in po posegu, pri posegu uporabljamo zaščitne (preiskovalne) rokavice (I B),
urinsko vrečke ne praznimo rutinsko, izpraznimo jo, ko je napolnjena največ do 2/3 (I B),
pri praznjenju uporabimo čisto zbirno posodo za vsakega bolnika (I C),
stišček na izpustu in posoda se ne smeta dotikati,
ko stišček zapremo, površino stiščka razkužimo z alkoholnim razkužilom.
K točki D 4. Vzdrževanje zaprtega drenažnega sistema (I B)
Sistema ne dekonektiramo,
ob pretrganju, poškodbi ali prepuščanju zamenjamo drenažni sistem v celoti (I B),
uporabljamo nepovratno zaklopko, da preprečimo nenamerno vzvratno zatekanje seča.
K točki D 5. Vzdrževanje neoviranega toka seča (I B)
Preprečimo prepogibanje in zapiranje cevi (I B),
urinska vrečka naj ne bo napolnjena več kot 2/3,
obloženi kateter speremo s sterilno izotonično raztopino ali, če je potrebno, zamenjamo,
urinska zbiralna cev in vrečka naj bosta vedno pod nivojem sečnega mehurja (I B)
K točki D 6. Spiranje urinskega katetra
Aseptični postopek dela (razkuževanje rok, sterilne rokavice, sterilni pripomočki, spiramo s sterilnimi tekočinami) (I B),
pred dekonektiranjem cevnega sistema razkužimo stik med katetrom in cevjo,
spiranje z antibiotičnimi raztopinami za preprečevanje okužb ni učinkovito (kat II).
Opomba: Spiranja se izogibamo, razen v primeru grozeče zapore (obstrukcije) (kat II).
K točki D 7. Zdravstvena nega bolnikov s stalnim urinskim katetrom
Razkuževanje rok pred in po stiku z urinskim katetrom (I B),
spolovilo in površino katetra umivamo z mlačno vodo in milom, po standardu zdravstvene nege, anogenitalni predel po miljenju dobro speremo in osušimo (I B),
antiseptičnih raztopin ne uporabljamo (draženje sluznice in povečana možnost prenosa mikroorganizmov) (kat II, Ni enotnih stališč).
K točki D 8. Zdravstvena nega nefrostome in cistostome
Okolico rane in področje okrog cevke oskrbimo po standardu zdravstvene nege rane.
K točki D 9. Odvzem vzorcev seča
aseptična aspiracija seča iz drenažne cevi (I B),
pred odvzemom razkužimo mesto za odvzem vzorca na drenažni cevi in aspiriramo vzorec seča s sterilno brizgo in najmanjšo možno iglo (I B).
Opozorilo: Dekonektiranje ali odvzem seča iz vrečke niso dovoljeni (kat II).
K točki E. Dokumentacija (kat II)
Zabeležimo:
čas vstavitve in odstranitve katetra,
indikacijo (vzrok vstavitve),
tip katetra,
način in izvedbo vseh postopkov v povezavi s katetrom in urinsko vrečko.
K točki F. Evidentiranje okužb sečil
Spremljanje okužb sečil:
– če je indicirano zaradi nevarnostnih dejavnikov (kat II),
– z uporabo standardne metodologije (I B).
MINIMALNI POGOJI ZA PREPREČEVANJE OKUŽB SEČIL:
– sterilni urinski kateter, sterilna urinska vrečka,
– aseptični postopki dela,
– razkuževanje rok pred in po stiku s katetrom in urinsko vrečko,
– uporaba zaščitnih rokavic ob izvajanju postopkov, ko lahko pridemo v stik s sečem
urinska vrečka naj bo vedno pod nivojem sečnega mehurja (I B), cevka naj ne bo prepognjena (I B).
OPOZORILO: Pri bolniku brez stalnega urinskega katetra je število baterij > 10 000 CFU/ml seča diagnostično pomembno, pri bolniku s stalnim urinskim katetrom (pri aseptičnem odvzemu seča z injekcijsko iglo in brizgo iz odvzemnega mesta katetra) pa je diagnostično pomembno > 100 CFU/ml seča (glej definicije).
Literatura
Gould CV, Umscheild CA, Agarwal RK et al. Guideline for prevention of cathether-associated urinary tract infections 2009. HICPAC, http//www.cdc.gov/
CDC guidelines for prevention of catheter- associated urinary tract infections. Am J Infect Contr 1983, 11: 28-36.
Guidelines for prevention infections associated with the insertion and maintenance of short indwelling urethral catheters in acute care. J Hosp Infect 2001; 47(Suppl): S39- S46.
RKI. Empfehlungen zur Praevention und Kontrolle Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen. Bundesgesundheitsbl 1999; 42: 806-9
Zakotnik B. Okužbe sečil, povezane z zdravstvom. V: Beović B, Strle F, Čižman M, Tomažič J (ur.). Infektološki simpozij 2009. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, UKC Lj, Katedra za infektologijo in epidemiologijo MF Univerza v Lj, 2009: 91-6.
